Linee di indirizzo per l’espressione del giudizio di idoneità del medico competente e della commissione ex art. 41 comma 9 del D.Lgs. 81/08”
Aspetti procedurali relativi alla attività della commissione
Premessa
Il presente documento costituisce documento di riferimento della Regione Toscana per le attività di cui al ricorso ex art. 41 c. 9 D.Lgs 81/08 che ogni struttura territoriale Pisll descriverà in una procedura/istruzione operativa definita secondo il modello dettato dal proprio SGQ aziendale.
1. Scopo/finalità
Definire modalità omogenee in tutto il territorio regionale per l’esame dei ricorsi avverso il giudizio del medico competente presentati dal lavoratore o dal datore di lavoro, nel rispetto delle norme vigenti e dei principi del codice deontologico degli operatori di medicina del lavoro.
2. Campo di applicazione
La presente procedura/istruzione operativa si applica alle seguenti fasi:
1.Modalità di accesso alla prestazione
2.Modalità di esecuzione dell’intervento
3.Verifica congruità della richiesta
4.Acquisizione documentazione
5.Effettuazione visita ed emissione del giudizio
6.Registrazioni
7.Pagamento della visita e degli accertamenti sanitari complementari
8.Responsabilità
3. Personale coinvolto, anche appartenente a Dipartimenti diversi dal Dipartimento della Prevenzione
Medici del lavoro dell’UF Pisll, personale del Dipartimento Infermieristico, personale del Dipartimento delle Professioni Tecnico Sanitarie e personale del Dipartimento Amministrativo.
4. Modalità di accesso alla prestazione
La prestazione è richiesta dal lavoratore o dal datore di lavoro, la richiesta può essere presentata per posta ordinaria, per mail con ricevuta di lettura, per PEC o direttamente, presso gli uffici territoriali dell’U.F. competente sulla base del luogo di lavoro del lavoratore. All’uopo è stata predisposta apposita modulistica, reperibile presso lo Sportello Unico della Prevenzione zonale, le articolazioni zonali delle UF PISLL e nel sito aziendale. La prestazione è effettuata su convocazione, secondo apposito modello.
5. Modalità di esecuzione intervento
Premessa
La prestazione è effettuata con modalità collegiale; composizione del collegio medico: almeno due medici del lavoro afferenti all’organo di vigilanza di cui, di norma, almeno uno operante nella zona di competenza territoriale del luogo di lavoro del lavoratore.
5.1 Verifica congruità della richiesta
Il RUF, o il medico responsabile del procedimento, valuta la rispondenza della richiesta ai termini di legge e, nel caso la domanda non possa essere accolta, ne dà comunicazione scritta al richiedente. Nel caso in cui la sorveglianza sanitaria sia 
stata effettuata dal medico competente senza che ne ricorressero le condizioni, il giudizio espresso dal medico competente potrà essere ritenuto nullo, in quanto non dovuto e pertanto non ammesso a ricorso. I 30 giorni utili per la presentazione del ricorso decorrono dal giorno in cui il soggetto che effettua il ricorso ha ricevuto comunicazione dell’esito dell’accertamento medico. Qualora la data non sia verificabile (è buona prassi far apporre al ricevente sul certificato di idoneità data del ritiro e firma) fa fede la data dichiarata, in modo formale e sotto la propria responsabilità, dal ricorrente.
5.2 Convocazioni
Il RUF, o il medico responsabile del procedimento, predispone le convocazioni: −del collegio, mediante l’invio di mail e conseguente archiviazione della ricevuta di ritorno, o altre modalità previste dall’organizzazione della struttura −dell’interessato attraverso comunicazione scritta inviata con mail diretta e conseguente archiviazione della ricevuta di ritorno, o con raccomandata A/R. Il datore di lavoro viene comunque informato della convocazione del lavoratore. La visita deve essere effettuata entro 30 giorni (tempo massimo) dalla data di ricevimento del ricorso.
5.3 Acquisizione documentazione
Il medico responsabile del procedimento, preventivamente all’effettuazione della visita, richiede la documentazione utile per l’espletamento del ricorso; si ritengono documenti indispensabili:
−cartella sanitaria e di rischio del lavoratore con certificato di idoneità alla mansione
−documentazione esplicativa della mansione e dei compiti svolti dal lavoratore (estratto DVR relativo alla mansione specifica)
all’atto della visita saranno inoltre acquisiti:
−estremi del documento di riconoscimento valido del diretto interessato
−eventuale documentazione sanitaria non presente nella cartella sanitaria e di rischio
5.4 Effettuazione visita collegiale
Il collegio medico, dopo aver acquisito il “Consenso all’utilizzo dei dati personali e sanitari”, effettua la visita medica secondo le buone prassi di medicina del lavoro e individua gli eventuali accertamenti sanitari integrativi necessari. La visita, l’anamnesi e le conclusioni vengono riportate su idoneo documento sanitario (cartella sanitaria o verbale di visita collegiale) firmato dai medici componenti il collegio.
5.5 Attività collegate
Di norma viene contattato il Medico competente per i necessari ragguagli sul caso in esame. Il collegio potrà valutare la necessità di procedere ad effettuare ulteriori attività come di seguito elencate:
– accertamenti sanitari specialistici, anche presso strutture esterne al Dipartimento, da richiedersi alle strutture USL secondo le procedure vigenti
– sopralluogo presso il luogo di lavoro, al quale parteciperanno, se necessario, operatori di altre linee professionali e/o dipartimenti
– incontri con soggetti referenti aziendali.
5.6 Emissione del giudizio
A conclusione della pratica viene espresso il giudizio di idoneità a conferma, revoca o modifica del giudizio del medico competente, sottoscritto da tutti i medici del collegio. I criteri su cui si basano le varie commissioni per esprimere tali giudizi, al fine di uniformità di comportamenti, sono concordati tramite il Direttore di UO ISLL. Il giudizio deve essere espresso entro 10 giorni dalla conclusione degli accertamenti ritenuti necessari (es. acquisizione dell’ultimo documento richiesto per l’espressione del giudizio stesso). Il giudizio viene inviato al lavoratore, al medico competente e al datore di lavoro, a cura del medico responsabile del procedimento, con lettera di accompagnamento del RUF che ha ricevuto la richiesta per competenza territoriale, utilizzando la posta elettronica con acquisizione di ricevuta di lettura, la PEC o raccomandata AR.
6. Registrazioni
Una copia del giudizio finale viene inserita nel fascicolo sanitario archiviato a cura del personale sanitario della struttura competente per territorio, il quale provvede anche alla registrazione della prestazione nel software gestionale.
7. Onerosità della visita e degli accertamenti sanitari complementari
Si ritiene che le visite e gli accertamenti sanitari effettuati in seguito a ricorso avverso al giudizio del medico competente ai sensi dell’art. 41 D.Lgs. 81/2008 presentato dal lavoratore siano gratuiti ex art. 15 comma 2 D.Lgs. 81/08.
8. Responsabilità
La responsabilità dell’applicazione della presente istruzione operativa è demandata a tutto il personale operativo della UF per gli aspetti relativi all’esecuzione delle attività in essa riportate ed al Responsabile di U.F. per la verifica della corretta applicazione della presente Istruzione Operativa.
Aspetti tecnico professionali nella formulazione del giudizio di idoneità
Premessa
L’attività del medico del lavoro, sia in quanto medico competente che in quanto componente della commissione esaminatrice dei ricorsi ex art. 41 comma 9 D.Lgs. 81/08, nella espressione del giudizio di idoneità alla mansione, deve uniformarsi, oltre che alle norme vigenti, alle evidenze scientifiche, alle linee guida delle società scientifiche ed al codice etico ICOH.
L’attività dalla Commissione si inserisce nell’ambito delle attività amministrative delle Unità Funzionali PISLL. L’individuazione da parte del legislatore dell’Organo di Vigilanza territorialmente competente quale soggetto destinatario del ricorso ha finalità di garantire l’obbiettività del giudizio.
La commissione e il medico competente, pur nei differenti ruoli, sono chiamati entrambi a formulare un parere in ordine alla idoneità alla mansione specifica. Pertanto è opportuno che medici competenti e commissioni discutano sui criteri generali da seguire per esprimere i giudizi di idoneità e li condividano quando possibile, anche attraverso momenti formativi e di condivisione scientifica comuni.
Indicazioni per i medici competenti e per le commissioni esaminatrici dei ricorsi ex art. 41 comma 9 D.Lgs. 81/08
La commissione si esprime sulle eventuali inidoneità del lavoratore senza formulare ipotesi o valutazioni in merito ad una sua diversa ricollocazione; tale compito è invece proprio del datore di lavoro che può avvalersi, ove lo ritenga opportuno, del contributo del medico competente, anche per valutare se la nuova assegnazione lavorativa è compatibile con le limitazioni espresse dalla commissione. Si ritiene legittimo che il medico competente possa fornire al datore di lavoro consigli/indicazioni, a latere e distintamente dal giudizio di idoneità; tale comportamento non appare opportuno nell’attività della commissione che deve esclusivamente annullare, convalidare o modificare il giudizio di idoneità espresso dal medico competente. Si ritiene utile che nei casi in cui non viene confermato il giudizio del medico competente le motivazioni siano esplicitate al medico competente stesso, eventualmente fornendo indicazioni e consigli circa le limitazioni impartite.
Il giudizio di idoneità espresso dal medico competente è riferito complessivamente alla mansione specifica alla quale il lavoratore è destinato e non solo ai fattori di rischio che rendono obbligatoria la sorveglianza sanitaria, nei confronti dei quali il lavoratore potrebbe anche risultare idoneo senza però essere idoneo allo svolgimento della mansione nel suo complesso.
Pertanto il medico competente (e in caso di ricorso, il collegio) deve prendere in considerazione tanto i “fattori di rischio” (tutti quelli connessi alla mansione specifica e non solo quelli per è obbligatoria la sorveglianza sanitaria), quanto “ambiente di lavoro” e “modalità di svolgimento dell’attività lavorativa”. Fra i fattori di rischio da prendere in considerazione si sottolineano in particolare:
-i fattori che incidono sulla sicurezza del lavoratore, e non solo sulla sua salute;
-eventuali condizioni di dimostrata ipersuscettibilità individuale;
L’espressione del giudizio di idoneità non può, invece, fondarsi su aspetti esterni alla mansione stessa, quali, ad esempio, le modalità con le quali il lavoratore raggiunge il posto di lavoro (tempi di percorrenza casa lavoro o il mezzo utilizzato per raggiungere il posto di lavoro). Anche i problemi connessi all’interfaccia casa – lavoro, che pure sono oggetto della valutazione del rischio stress lavoro correlato, non possono essere elementi rilevanti ai fini dell’espressione del giudizio di idoneità alla mansione specifica, sebbene sia comportamento conforme al codice ICOH (n.12) promuovere, per quanto possibile, anche la considerazione di “aspetti legati a situazioni familiari e circostanze della vita indipendenti dal lavoro”.
Inoltre, ai fini dell’espressione del giudizio di idoneità alla mansione devono essere presi in esame tutti i fattori che possono recare nocumento alla salute fisica e mentale del lavoratore, ma non possono invece essere valutati i rischi che il comportamento del lavoratore può determinare nei confronti di soggetti terzi o dei colleghi di lavoro o dell’utenza (con esclusione ovviamente di quanto previsto dalla normativa per l’uso o abuso di alcool e sostanze stupefacenti/psicotrope). Tali situazioni possono essere oggetto di valutazioni in sedi diverse (ad esempio art. 5 della legge 300/1970) e possono comunque essere segnalate dal medico competente al datore di lavoro, nella salvaguardia del segreto professionale.
Il giudizio di idoneità alla mansione può essere espresso in maniera specifica nei confronti di un piano di lavoro personalizzato, predisposto per il lavoratore dal datore di lavoro in collaborazione con il medico competente, che eviti l’inclusione di attività che potrebbero risultare nocive per il lavoratore stesso. In tal modo può essere evitata l’espressione di giudizi di idoneità con limitazioni. Tale iniziativa può considerarsi come una buona prassi volontariamente adottata dal datore di lavoro
Le medesime considerazioni valgono anche nel caso di visita richiesta dal lavoratore (art. 41, c.2, lett.c); il lavoratore ha facoltà di richiedere la visita anche se non è sottoposto a sorveglianza sanitaria: il medico competente deve accogliere la richiesta se ritiene che vi sia un nesso tra le motivazioni addotte e l’attività lavorativa svolta.
Non si ritiene opportuna la presenza del medico competente al momento della visita presso la commissione dell’organo di vigilanza, in quanto la sua presenza potrebbe condizionare la libertà con cui il lavoratore ha necessità di esprimersi nei confronti della commissione che esamina il ricorso. E’ invece opportuno che la commissione interagisca con il medico competente prima di esprimere, in piena autonomia, il proprio giudizio, invitandolo a fornire le osservazioni ritenute utili per l’esame del ricorso. Ciò al fine di acquisire tutti gli elementi che potrebbero essere utili per valutare il caso.
Qualora, dagli accertamenti effettuati, risulti che il ricorso presentato dal lavoratore non è, in realtà, rivolto nei confronti del giudizio espresso dal medico competente, ma legato al mancato rispetto delle limitazioni/prescrizioni imposte dal giudizio stesso, la commissione confermerà il giudizio e valuterà la opportunità di promuovere un intervento ispettivo finalizzato ad evidenziare il mancato rispetto delle limitazioni/prescrizioni impartite dal medico competente.
Il giudizio espresso dalla commissione ex art. 41 del D.L.vo 81/2008 non modifica la periodicità degli accertamenti sanitari effettuati dal medico competente, eccezion fatta per i casi in cui il provvedimento:
-contenga esplicito riferimento alla periodicità della sorveglianza sanitaria;
-preveda una temporanea non idoneità fino ad una data specificata, nella quale il medico competente provvederà alla nuova visita e all’espressione del giudizio di idoneità. In tutti gli altri casi il giudizio espresso dalla commissione ex articolo 41 del D.L.vo 81/2008 ha validità fino alla successiva visita medica ad opera del medico competente.
I 30 giorni utili per la presentazione del ricorso decorrono dal giorno in cui il soggetto che effettua il ricorso ha ricevuto comunicazione dell’esito dell’accertamento di primo grado. Al fine di evitare contestazioni sarebbe opportuno (buona prassi) far apporre al lavoratore, sul certificato di idoneità (compreso la copia per il lavoratore) data del ritiro e firma.
Lavoratori disabili (L. 68/99 smi)
Il datore di lavoro è obbligato ad inserire e mantenere al lavoro il lavoratore disabile inserito con il collocamento mirato (cfr. art.1, c.1, L.68/99) secondo le indicazioni della Commissione sanitaria, ed eventualmente del Comitato tecnico. Il medico competente può essere chiamato dal datore di lavoro a collaborare per individuare la compatibilità dell’attività lavorativa assegnata con le eventuali limitazioni espresse dalla commissione e nel caso di non ritenuta compatibilità, rinviare il lavoratore alla commissione stessa. Nei confronti di questi lavoratori deve essere applicata anche la sorveglianza sanitaria in quanto misura generale di tutela della salute (art.15, c.1, lett.l, D.Lgs.81/08), che non può essere omessa proprio per lavoratori riconosciuti ope legis più fragili. Il lavoratore disabile può ricorrere ai sensi dell’art. 41, come gli altri lavoratori.
Nel senso di una non incompatibilità tra le due normative si è espressa anche la Corte Costituzionale (sentenza n.354/97), sia pure relativamente a norme previgenti (rispettivamente, D.Lgs.626/94 e L.482/68).
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Si tratta di un traguardo importante per Claudio Colosio, direttore del Centro e della Struttura di Medicina del Lavoro dell’ASST e per il Dipartimento di Scienze della Salute dell’Universita’ degli Studi di Milano Polo San Paolo, considerato che, in Italia l’altro istituto che ha guadagnato questo riconoscimento è l’INAIL.
“Siamo molto soddisfatti di questo riconoscimento ma consideriamo questo successo un punto di partenza e non un punto di arrivo”, dichiara Colosio. “Ambiziosi i progetti a cui stiamo lavorando come l’esame di tutti i rapporti annuali dei Medici Competenti lombardi attivi presso imprese agricole, l’attivita’ di armonizzazione dell’approccio dei Medici del Lavoro all’Agricoltura, l’attivazione di un ambulatorio di allergologia, lo svolgimento di iniziative volte a garantire la sorveglianza sanitaria sul luogo di lavoro dei lavoratori stagionali e, auspichiamo a breve, l’apertura di un Osservatorio Epidemiologico Regionale Agricoltura”, conclude.
La giuria di St.Louis ha stabilito prima i danni compensativi fissandoli a 550 milioni di dollari, ovvero circa 25 milioni per ognuna delle 22 donne rappresentate nel caso. Poi, dopo essersi riunita nuovamente per un’ora, ha deliberato i danni punitivi quantificandoli in 4,14 miliardi, portando così il totale a 4,69 miliardi di dollari. Nel corso del processo, uno degli oltre 9.000 fronteggiati sinora dal colosso farmaceutico per il borotalco, il legale delle 22 donne che hanno rivelato di essere affette di cancro alle ovaie ha usato parole dure contro il gruppo: sapeva che i suoi prodotti al talco contenevano asbesto e ha nascosto l’informazione, difendendo l’immagine del borotalco per bambini come la “sua mucca sacra”, ha detto Mark Lanier. Johnson & Johnson – ha aggiunto – ha truccato i test per evitare di mostrare la presenza di asbesto, ha aggiunto.
“i diversi errori presenti in questo processo sono stati peggiori di quelli nei precedenti processi che sono poi stati capovolti”.In effetti il legame fra talco, asbesto e tumore ovarico è tutt’ora oggetto di studi e riflessioni: “non c’è ad oggi una correlazione scientificamente provata tra utilizzo di talco e insorgenza di tumore all’ovaio, ma è invece scientificamente noto come l’asbesto sia un agente fortemente cancerogeno”, afferma il direttore dell’Unità di Oncologia dell’Istituto nazionale tumori Regina Elena di Roma, Francesco Cognetti. “Esiste una correlazione scientifica accertata – spiega Cognetti – tra l’esposizione all’amianto, o asbesto, e l’insorgenza di alcuni tumori come il mesotelioma pleurico o peritoneale, ma ad oggi non ci sono prove scientifiche di una correlazione diretta causa-effetto tra esposizione ad asbesto e tumore ovarico”.
