da “medico e paziente” articolo originale di Alessandro Visca.
La Sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS) è un disturbo respiratorio frequente, spesso sottovalutato dai pazienti, che non riferiscono al medico i sintomi tipici, come russamento e sonnolenza diurna. Tuttavia, le apnee notturne, oltre ad avere effetti diretti sulla qualità di vita durante il giorno, aumentano il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e metaboliche.
La diagnosi di OSA si basa sulla polisonnografia notturna, effettuata in centri specializzati per i disturbi del sonno, che spesso hanno lunghe liste d’attesa e per molti pazienti non sono di facile accesso. Per questo un ruolo più attivo dei medici di famiglia ( e del lavoro ndr) potrebbe aumentare le diagnosi di OSA, con ricadute positive sulla prevenzione delle patologie associate.
Il tema è stato affrontato dell’ultimo congresso dell’European Respiratory Society (ERS 2023), tenutosi recentemente a Milano, in una sessione coordinata dalla dottoressa Cláudia Sofia De Almeida Vicente Ferreira, medico di famiglia di Coimbra, Portogallo, e coordinatrice del Respiratory Diseases Interest Group (GRESP) dell’Associazione Portoghese di Medicina Generale e Medicina di Famiglia (APMGF).MMG e diagnosi di OSA: partire dai fattori di rischio.
Il medico , è stato detto nella sessione dell’ERS 2023, tende a non considerare con la dovuta attenzione la qualità del sonno dei propri pazienti, innanzitutto per il tempo limitato a disposizione nelle visite, spesso incentrate su altre problematiche riferite dai pazienti.Un modo per facilitare la diagnosi di OSA è considerare i fattori di rischio, che comprendono aspetti anatomici, come particolari conformazioni cranio-facciali e delle vie aeree superiori, e altri fattori legati allo stile di vita, come fumo, consumo di alcol o terapie farmacologiche. Per quanto riguarda le distinzioni di genere i maschi sono più a rischio fino a all’età della menopausa in cui le donne raggiungono gli stessi livelli di rischio. Anche alcune condizioni mediche, come l’ipotiroidismo, l’acromegalia, l’amiloidosi, la sindrome di Cushing e la sindrome di Down, sono state associate all’OSA.
Le domande da fare ai pazienti
Una volta considerata la possibilità di OSA, ha spiegato la dottoressa De Almeida, il passo successivo è chiedere ai pazienti quali sono i loro sintomi. Per supportare l’indagine esistono questionari di cui è stata testata l’efficacia. Il questionario STOP comprende quattro domande chiave:
- Russi rumorosamente (più forte di quando parli o abbastanza forte da essere sentito attraverso le porte chiuse)?
- Ti senti spesso stanco, affaticato o assonnato durante il giorno?
- Qualcuno ha notato che smetti di respirare durante il sonno?
- Hai la pressione alta o sei in cura per ipertensione?
A queste domande si possono aggiungere quattro dati clinici, che riguardano:
- Obesità (BMI >35 kg/m2)
- Età (>50 anni)
- Circonferenza del collo (>40 cm)
- Sesso
Utilizzando queste semplici questionari i pazienti si possono classificare come a rischio basso, intermedio o alto di OSA. Utile anche la Epworth Sleepiness Scale, autosomministrata: i pazienti valutano la probabilità di addormentarsi in diversi contesti diurni. Questi questionari possono essere perfettamente integrati negli appuntamenti di routine dei pazienti.
I pazienti più a rischio
Quali sono i pazienti in cui l’eventuale presenza di apnee notturne è da monitorare con particolare attenzione? Secondo De Almeida i medici dovrebbero valutare attentamente le comorbidità legate al rischio cardiovascolare. I pazienti con ipertensione resistente, ipertensione polmonare e fibrillazione atriale dovrebbero avere la priorità nei test diagnostici per l’OSA.
Inoltre, i pazienti con altre condizioni, come malattia coronarica o pregresso ictus, dovrebbero essere indirizzati a un centro del sonno se si sospetta OSA. L’OSA inoltre è stata anche associata al diabete di tipo 2, alla sindrome metabolica e all’asma.
Accesso alla terapia e monitoraggio dell’efficacia
Anche l’accesso alla CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) terapia di riferimento dell’OSA può essere complicato. Nella sessione dell’ERS 2023 si è sottolineata l’importanza di considerare anche l’attività lavorativa del paziente. Ha detto De Almeida:
bisogna includere l’occupazione nel profilo del paziente. Cosa fa di solito? È seduto alla scrivania, o lavora in quota, guida o utilizza macchinari? Questi lavoratori sono pazienti ad alto rischio”.
Infine, va considerato il ruolo del medico di famiglia nel monitoraggio della terapia, precisa De Almeida:
penso che il medico di famiglia abbia un ruolo chiave nel follow-up. Nessun altro controlla la conformità della CPAP e verifica se funziona o meno. Ancora più importante è la verifica dell’efficacia della terapia, se CPAP non ha l’effetto sperato, non stiamo migliorando la vita dei nostri pazienti in termini di riduzione del rischio cardiovascolare e miglioramento della qualità della vita.”
Un aiuto dalle nuove tecnologie
Viste le attuali difficoltà pratiche a eseguire polisonnografie su larga scala si spera che le nuove tecnologie possano consentire di arrivare a test diagnostici del sonno a casa. Questi nuovi metodi dovrebbero essere convenienti, facili da installare e facili da usare.
Secondo Renaud Tamisier, professore di fisiologia clinica all’Université Grenoble Alpes (La Tronche, Francia), un test del sonno semplificato potrebbe essere molto utile:
ci sono molti pazienti a cui non viene ancora diagnosticata la malattia nonostante abbiano una grave apnea notturna, con sintomi e comorbidità. Questi pazienti di solito non sono consapevoli della loro malattia, ma lamentano cambiamenti nella qualità della vita con eccessiva stanchezza e sonnolenza. Inoltre, questa patologia spesso non è intercettata dal sistema sanitario, per diversi motivi, tra cui la mancanza di tempo per consultare un medico del sonno ed eseguire una polisonnografia, i costi sanitari, la negligenza. Pertanto, fornire attraverso le cure primarie un approccio diagnostico semplice merita sforzi e ricerca”